Viktig å rapportere, dokumentere og observere pas. ut fra faglige og juridiske hensyn. Rapport: Begrunn/å vise Skyepleie - skrive ned alt vi observerer Rapportering/dokumentering skjer alltid i sammen med taushetsplikten. Hensikt med rapport - Sikre flyt i informasjonen om pas. - Bidra til helhetlig pleie - Ta vare på opplysninger - Skape grunnlag for vurdering/evaluering Ditt ansvar - Gi muntlig og skriftlig rapport med korrekt oppfølging - Delta i rapportmøte - Lytte aktivt ånr andre gir rapport til deg Krav til rapport - Skrives så korrekt som mulig Innhold: - Dato - Navn - Pas - Utført planlagte tiltak - Mål - Program og avtaler - Pas. tilstand Innhold og rapport er avhengig av pas. tilstand Utforming - Kortfattet - Klar (unngå feiltolkninger) - Presis - Saklig (unngå utenomsnakk) - Objektiv (skriv ned nøyaktig det du har sett, kjent, luktet) - Respektfull omtale av pas. - Føres på PC eller i perm - Ved håndskrift: Markere farger: - Blå (formiddag - tidlig) - Grønn (ettermiddag - sen) - Rød (natt) - Underskrift+dato --------------------------------------- !! Husk at pasienten har innsynsrett !! --------------------------------------- Muntlig: (- Det som gjøres muntlig skal skrives skriftlig) - Vaktskifte - Visitt - Ulike møter mellom fagpersonell Skriftlig: - Cardex - Ringpermer - PC - Journal
Copyright © Eskild Hustvedt 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010
Copying allowed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 2.5 License.